更新加入期間 2020年4月～2021年3月末日 給付基礎日額をお選びください 給付基礎日額は、3,500円、4,000円、5,000円、6,000円、7,000円、8,000円、9,000円、10,000円、12,000円、14,000円、16,000円、18,000円、20,000円、22,000円、24,000円、25,000円の１６段階よりご自身の所得に応じてお選びください。 3500 円4000 円5000 円6000 円7000 円8000 円9000 円10000 円12000 円14000 円16000 円18000 円20000 円22000 円24000 円25000 円 ※ 16,000円以上の場合は、直近の所得証明書の写しが必要となります。 保険料等のお支払総額 円 -------- 内訳 -------- 保険料 円 入会金 円 会費 円
個人情報入力 ※ 入力に環境依存文字を使用しないでください。 例：髙→高 お名前 （必須） ふりがな （必須） 性別 （必須） 男性女性 生年月日 （必須） 1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年-- 年 --1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年1月2月3月4月5月6月-- 月 --7月8月9月10月11月12月1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日-- 日 --16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 加入される方につながる電話番号 （ハイフンなし）（必須） お住まいの都道府県 （必須） 選択してください 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 加入情報入力 主な工事内容 （必須） 電気とび・土工・コンクリート内装大工管その他 申込みされる方は一人親方ですか （必須） この保険は一人親方のための労災保険です。「いいえ」の場合、ご加入いただけません はいいいえ この保険は一人親方のための労災保険です。「いいえ」の場合、ご加入いただけません 除染等業務をしますか （必須） 除染等業務とは、 (a)土壌等の除染等の業務、(b)除去土壌又は汚染廃棄物（セシウムの放射能濃度が 10,000Bq/kg を超えるもの）の収集、運搬又は保管の業務(c)特定汚染土壌等（汚染土壌等であって、セシウム放射能濃度が 10,000Bq/kg を超えるもの）を取り扱う業務（（a）及び（b）を除く）（以下「特定汚染土壌等取扱業務）という）をいいます いいえはい 粉じん作業に通算3年以上従事していますか （必須）（例：はつり、溶接 など） 粉じん作業の対象と考えられる作業は、左官、はつり（とび・土工）、石工、管工、タイル・れんが・ブロック、鋼構造物、鉄筋、内装等です。 いいえはい 粉じん業務に従事していた期間を入力してください （必須） 1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年2023年2024年-- 年 --1月2月3月4月5月6月-- 月 --7月8月9月10月11月12月から1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年2023年2024年-- 年 --1月2月3月4月5月6月-- 月 --7月8月9月10月11月12月まで期間が正しくありません 主な作業内容を一つお選びください （必須） 選択してください はつり工事アーク溶接その他 振動工具を使用する作業に通算1年以上従事していますか （必須） ・振動工具の例：削岩機、ブッシュクリーナー等 振動工具を用いて行う業務の対象と考えられる作業は、大工、はつり工（とび・土工）、石工、タイル・れんが・ブロック、ほ装等です。 いいえはい 振動工具を使用する作業に従事していた期間を入力してください （必須） 1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年2023年2024年-- 年 --1月2月3月4月5月6月-- 月 --7月8月9月10月11月12月から1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年2023年2024年-- 年 --1月2月3月4月5月6月-- 月 --7月8月9月10月11月12月まで期間が正しくありません 主に使用する工具を一つお選びください （必須） 選択してください チッピングハンマーコーキングハンマーコンクリートブレーカーチェンソーブッシュクリーナーその他 鉛を使用する作業に通算6か月以上従事していますか （必須） 鉛または鉛化合物を用いて行う業務の対象と考えられる作業は、電気通信工事等です。 ※ 半田付け作業が該当します。 いいえはい 鉛を使用する作業に従事していた期間を入力してください （必須） 1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年2023年2024年-- 年 --1月2月3月4月5月6月-- 月 --7月8月9月10月11月12月から1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年2023年2024年-- 年 --1月2月3月4月5月6月-- 月 --7月8月9月10月11月12月まで期間が正しくありません 主な作業内容を一つお選びください （必須） 選択してください 半田付け作業その他 有機溶剤を使用する作業に通算6か月以上従事していますか （必須） 主として有機溶剤含有物を使用して行う業務の対象と考えられる作業は、塗装、防水工事等です。 いいえはい 有機溶剤を使用する作業に従事していた期間を入力してください （必須） 1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年2023年2024年-- 年 --1月2月3月4月5月6月-- 月 --7月8月9月10月11月12月から1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年2023年2024年-- 年 --1月2月3月4月5月6月-- 月 --7月8月9月10月11月12月まで期間が正しくありません 主に使用している有機溶剤を一つお選びください （必須） 選択してください キシレントルエンメタノール酢酸エチルメチルエチルケトンエチルベンゼンメチルイソブチルケトンイソブチルアルコールエチルエーテルその他 e-mail （必須） 注1）携帯メールの場合は、迷惑メールフィルタリング機能を解除してください 注2）事前にPCからのメール受信ができるように設定をお願いします
