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申込み内容確認

内容をご確認の上、加入申込みをお願いいたします。

基本項目

加入希望月
保険加入期間年月末日まで
カード型の会員カードは必要ですか
保険料等のお支払総額
※ この金額にはご加入に必要な費用がすべて含まれています。
お名前
フリガナ
性別
生年月日年月日
加入される方につながる電話番号
メールアドレス
郵便番号
ご住所
マンション・アパート名等
工事種別
給付基礎日額0 円
除染等業務をしますか
粉じん作業に従事していますか
振動工具を使用していますか
鉛を使用していますか
有機溶剤を使用していますか
運転免許証画像【表面】
運転免許証画像【裏面】

注意事項及び会則

下の「申込み」ボタンをクリックすることで、加入者ご本人様が申込み内容及び「注意事項および会則」を確認し、同意いただいたことといたします。