お名前 （必須） ふりがな （必須） 性別 （必須） 男性女性 生年月日 （必須） 1934年1935年1936年1937年1938年1939年1940年1941年1942年1943年1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年-- 年 --1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年1月2月3月4月5月6月-- 月 --7月8月9月10月11月12月1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日-- 日 --16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 親権者お名前 （必須） 親権者生年月日 （必須） 選択してください1934年1935年1936年1937年1938年1939年1940年1941年1942年1943年1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年選択してください1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月選択してください1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 親権者続柄 （必須） 加入される方につながる電話番号 （ハイフンなし）（必須） 郵便番号（ハイフンなし） 都道府県 （必須） 選択してください 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 （必須） 丁目番地号・アパート名等 （必須） 主に行っている工事をお選びください （必須） とび・土工・コンクリート電気内装管大工塗装機械器具設置解体防水電気通信美装鋼構造物左官鉄筋タイル・れんが・ブロック板金造園熱絶縁建具屋根ガラス石ほ装しゅんせつ消防施設さく井その他 申込みされる方は一人親方ですか （必須） この保険は一人親方のための労災保険です。「いいえ」の場合、ご加入いただけません はいいいえ この保険は一人親方のための労災保険です。「いいえ」の場合、ご加入いただけません 除染等業務をしますか （必須） 除染等業務とは、 (a)土壌等の除染等の業務、(b)除去土壌又は汚染廃棄物（セシウムの放射能濃度が 10,000Bq/kg を超えるもの）の収集、運搬又は保管の業務(c)特定汚染土壌等（汚染土壌等であって、セシウム放射能濃度が 10,000Bq/kg を超えるもの）を取り扱う業務（（a）及び（b）を除く）（以下「特定汚染土壌等取扱業務）という）をいいます いいえはい 粉じん作業に通算3年以上従事していますか （必須） 従事期間が３年以上の場合、加入前の健康診断受診が必要です。会員カードは管轄労働局長承認後に発行されます。 粉じん作業の対象と考えられる作業は、左官、はつり（とび・土工）、石工、管工、タイル・れんが・ブロック、鋼構造物、鉄筋、内装等です。 いいえはい 従事期間が３年以上の場合、加入前の健康診断受診が必要です。会員カードは管轄労働局長承認後に発行されます。 後ほどお電話にて手続に関するご案内をいたします。 粉じん業務に従事していた期間を入力してください （必須） ※通算3年以上粉じん業務に従事している方は、一人親方労災保険に加入する前に健康診断の受診が義務づけられています ※交通費等を除き、健康診断費用は国が負担しますので無料です 1934年1935年1936年1937年1938年1939年1940年1941年1942年1943年1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年-- 年 --1月2月3月4月5月6月-- 月 --7月8月9月10月11月12月から1934年1935年1936年1937年1938年1939年1940年1941年1942年1943年1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年-- 年 --1月2月3月4月5月6月-- 月 --7月8月9月10月11月12月まで期間が正しくありません 主な作業内容を一つお選びください （必須） 選択してください はつり工事アーク溶接その他 振動工具を使用する作業に通算1年以上従事していますか （必須） 使用期間が１年以上の場合、加入前の健康診断受診が必要です。会員カードは管轄労働局長承認後に発行されます。 ・振動工具の例：削岩機、ブッシュクリーナー等 振動工具を用いて行う業務の対象と考えられる作業は、大工、はつり工（とび・土工）、石工、タイル・れんが・ブロック、ほ装等です。 くわしくは「振動工具について」ページをご確認ください。 いいえはい 使用期間が１年以上の場合、加入前の健康診断受診が必要です。会員カードは管轄労働局長承認後に発行されます。 後ほどお電話にて手続に関するご案内をいたします。 振動工具を使用する作業に従事していた期間を入力してください （必須） ※通算1年以上振動工具を使用する作業に従事している方は、一人親方労災保険に加入する前に健康診断の受診が義務づけられています ※交通費等を除き、健康診断費用は国が負担しますので無料です 1934年1935年1936年1937年1938年1939年1940年1941年1942年1943年1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年-- 年 --1月2月3月4月5月6月-- 月 --7月8月9月10月11月12月から1934年1935年1936年1937年1938年1939年1940年1941年1942年1943年1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年-- 年 --1月2月3月4月5月6月-- 月 --7月8月9月10月11月12月まで期間が正しくありません 主に使用する工具を一つお選びください （必須） 選択してください チッピングハンマーコーキングハンマーコンクリートブレーカーチェンソーブッシュクリーナーその他 鉛を使用する作業に通算6か月以上従事していますか （必須） 使用期間が６か月以上の場合、加入前の健康診断受診が必要です。会員カードは管轄労働局長承認後に発行されます。 鉛または鉛化合物を用いて行う業務の対象と考えられる作業は、電気通信工事等です。 ※ 半田付け作業が該当します。 いいえはい 使用期間が６か月以上の場合、加入前の健康診断受診が必要です。会員カードは管轄労働局長承認後に発行されます。 後ほどお電話にて手続に関するご案内をいたします。 鉛を使用する作業に従事していた期間を入力してください （必須） ※通算6ヵ月以上鉛を使用する作業に従事している方は、一人親方労災保険に加入する前に健康診断の受診が義務づけられています ※交通費等を除き、健康診断費用は国が負担しますので無料です 1934年1935年1936年1937年1938年1939年1940年1941年1942年1943年1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年-- 年 --1月2月3月4月5月6月-- 月 --7月8月9月10月11月12月から1934年1935年1936年1937年1938年1939年1940年1941年1942年1943年1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年-- 年 --1月2月3月4月5月6月-- 月 --7月8月9月10月11月12月まで期間が正しくありません 主な作業内容を一つお選びください （必須） 選択してください 半田付け作業その他 有機溶剤を使用する作業に通算6か月以上従事していますか （必須） 使用期間が６か月以上の場合、加入前の健康診断受診が必要です。会員カードは管轄労働局長承認後に発行されます。 主として有機溶剤含有物を使用して行う業務の対象と考えられる作業は、塗装、防水工事等です。 いいえはい 使用期間が６か月以上の場合、加入前の健康診断受診が必要です。会員カードは管轄労働局長承認後に発行されます。 後ほどお電話にて手続に関するご案内をいたします。 有機溶剤を使用する作業に従事していた期間を入力してください （必須） ※通算6ヵ月以上有機溶剤を使用する作業に従事している方は、一人親方労災保険に加入する前に健康診断の受診が義務づけられています ※交通費等を除き、健康診断費用は国が負担しますので無料です 1934年1935年1936年1937年1938年1939年1940年1941年1942年1943年1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年-- 年 --1月2月3月4月5月6月-- 月 --7月8月9月10月11月12月から1934年1935年1936年1937年1938年1939年1940年1941年1942年1943年1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年-- 年 --1月2月3月4月5月6月-- 月 --7月8月9月10月11月12月まで期間が正しくありません 主に使用している有機溶剤を一つお選びください （必須） 選択してください キシレントルエンメタノール酢酸エチルメチルエチルケトンエチルベンゼンメチルイソブチルケトンイソブチルアルコールエチルエーテルその他 e-mail （必須） 注1）携帯メールの場合は、迷惑メールフィルタリング機能を解除してください 注2）事前にPCからのメール受信ができるように設定をお願いします ※ お仕事内容によって健康診断の受診が必要な場合があります。 健康診断確認事項を表示 運転免許証を送ってください（必須） 運転免許証をお持ちでない方は、下記のいずれかを送ってください。 ・国民健康保険被保険者証 ・住民票 「ファイルを選択」ボタンをクリックし、カメラで運転免許証を撮影してください。（撮影済みの画像を選択することもできます） 「ファイルを選択」ボタンをクリックし、あらかじめパソコンへ取り込んだ画像ファイルを選択してください。 【表面】 【裏面】 申込後にFAXで送る(03-6831-2752)
